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Hey guys，上次不是给大家说了那个2023年的耳廓美学的专家共识么，很多人都问，PRS杂志也欢迎中国的新技术新项目吗？笔者想了想，还真是，因为这不是唯一一个被整圈杂志社接收的耳廓美学研究了，就在最近，@熊哲祯、蒋铮铮、柏亚萍、梁敏雪、蒋未台、刘凯等医师就发表了一篇关于玻尿酸填充剂应用到贴面耳矫正的研究，这项技术旨在帮助求美者重塑耳部轮廓，以下是发表在CJPRS的文献，笔者把精华部分给大家摘译一下：
透明质酸耳基底注射美学矫正贴面耳：
一项回顾性研究(Xiongetal,2023)
研究背景
外耳廓是面部轮廓的一部分，并且在审美中起着重要的作用。贴面耳与招风耳相反，其特征为耳轮的过度内收，过浅的耳甲和小于90°的耳甲耳舟角。贴面耳的颅耳角是过小的，因此，从正面几乎看不见外耳廓。
患者总是抱怨贴面耳使得面部看起来更宽更大，此外，正面看不见耳廓会使得颧弓显得更宽，而亚洲人不喜欢宽颧弓。在亚洲国家，大和厚的耳朵是财富和幸福的象征，因此患者更容易接受更为外展的耳朵。
为矫正贴面耳，不同的治疗方式可见报道。Byung Mi Lee等在耳后骨膜下植入硅胶。Sung-Eun Kim等移植自体耳甲软骨，松解耳后肌并作皮瓣Z改型。Tae Kwang Jeong等松解耳轮折叠处的纤维束带并移植软骨。这些方法均有效矫正了过锐的颅耳角。然而，外科手术创伤较大，需要时间恢复。并发症例如假体外露或感染时有发生。
透明质酸注射非常流行，由于其微创以及明显的即刻效果，在美容外科中被广泛接受，但几乎没有研究提及透明质酸耳廓注射。在此，作者总结了透明质酸耳基底注射技术。
研究方法
1.患者信息
这项回顾性研究自2019年11月至2022年12月期间，纳入了共25名接受透明质酸耳基底注射的中国患者（其中3名男性及22名女性，年龄在20到47岁之间，平均年龄为30.20±7.35岁）。所有的患者都具有良好的身体及心理健康状态，都具有先天性的贴面耳且无耳部手术史。双侧耳部无明显不对称。由于耳基底提升需要较强的支撑性，作者使用了高黏弹性的透明质酸（海魅，上海昊海生物科技有限公司）。
2.测量和效果评估
术前，术后即刻和每次随访时，都拍摄2D（Iphone12pro，苹果）和3D照片（LifViz，Quantificare）。3D照片共拍摄4个角度的照片，并在电脑上合成。
此外，收集形态学数据。游标卡尺和量角器（恒量，上海恒量量具有限公司）被用于测量以下数据：①全耳高（TEH）：从外耳廓最高点到耳垂最低点的距离；②耳屏至耳轮宽(TH)；③耳宽(EW)：从外耳廓最前点至最后点的距离；④耳垂高(LH)：从耳屏间切迹到耳垂最远端的距离；⑤耳垂宽(LW)：在耳垂高的中点处，耳垂的水平宽度。⑥耳突出度(EP)：在耳屏水平面，自耳轮至乳突的距离；⑦耳上极突出度(SEP)：耳轮最上点到颞骨平面的距离。⑧颅耳角(CAA)：从耳轮角到耳轮外侧缘连线与颅骨乳突平面的夹角
耳部区域的容量变化在3D软件上得到计算（LifViz，Quantificare）。由于人类的耳朵是基本上对称的，故单侧耳朵的数据被收集和分析。使用SPSS26.0对获得的数据进行分析，并使用配队t检验验证显著性。
如果发生副作用和并发症，例如水肿、血肿、感染、栓塞、严重的疼痛等等将会被一一记录。
3.注射技术
患者取仰卧位，头偏向一侧。耳廓的每个区域，包括耳廓后方、发际线内、耳甲内都需要充分使用碘伏消毒以预防感染。注射过程使用30G锐针，注射点位按照以下顺序（图1）
图1
01
耳后乳突上方：将耳廓向上提起，与乳突平面呈45度进针，注射2-3ml透明质酸于软骨下以支撑耳甲，随后颅耳角和耳突出度都获得增加。
02
耳前耳甲内：于耳甲中央位置垂直进针，在软骨下和骨膜上注射1-2ml透明质酸，从而颅耳角和耳突出度进一步增加。
03
耳前三角窝内：针尖呈斜60度进针，1-2ml透明质酸被注射于软骨下方，从而增加耳上极突出度。
04
在耳基底填充完后，大约0.5-1ml透明质酸被注射在耳轮和耳垂皮下以塑造耳型。
作者将外耳廓和面部的连接处称为“耳基底”，它位于耳廓的正下方并且被多块肌肉环绕。耳后肌肉复合体包括枕额肌、颞肌、斜方肌、胸锁乳突肌、耳后肌、耳上肌和颈阔肌。在这些肌肉中央具有筋膜融合处。此区域为乏血管区域，透明质酸被注射于此区域，在耳廓软骨的下方。在注射前，回抽是必要的，随后再将透明质酸于软骨下注射，注意不要将透明质酸注射入耳道内。
为了确认注射位置，作者做了解剖学研究。带有美兰的透明质酸被注射于尸体的耳基底处，随后进行解剖以确认填充材料的具体位置（图2）。大部分透明质酸都位于耳甲的正下方，为提升耳基底提供了稳固的支撑。
图2
为了应对后期的回缩，适当的过度填充是有必要的。如果注射剂量不足，那么效果维持时间会相对较短。在一周内嘱患者尽量避免长时间侧睡以维持形态。
结果
1.案例展示
案例1：
（图3）此患者具有典型的贴面耳，从正面看，耳廓几乎看不见。面部看起来较大且不精神。颧部和颊部的软组织松弛下垂。8毫升透明质酸被注射于单侧，其中7毫升在耳基底，1毫升在耳廓及耳垂。注射后，耳部的突出度明显增加，术后即刻效果有一些夸张，但短期后就变得自然。6个月之后，耳部的形状和突出度都保持得很好。面部轮廓同样被优化了，看起来更瘦、更精神，同时可以观察到面部提升效果。
图3：A.注射前；B.注射后即刻；C.注射后6个月
案例2：
（图4）此患者同样具有颅耳角过锐的贴面耳。作者观察到该患者具有长椭圆形脸和下垂的面颊。正面看不见耳廓使得她的脸型显得过长，并且比例失调。在此案例中，5毫升透明质酸被注射于单侧耳基底。注射后，面部长宽比例减小了，从而达到平衡。随着耳廓突出度的增加，面部轮廓被缩短了，看起来更年轻和具有吸引力。
图4：A.注射前；B.注射后即刻；视觉上脸部长度被缩短，从而更协调
案例3：
（图5）此患者具有较宽的颧弓。伴随着贴面耳，颧弓看起来更加明显并增加了患者的年龄感。此患者接受了7.5毫升透明质酸注射于耳基底及0.5毫升于耳廓。注射后，宽颧弓视觉上变窄了。外表也显得更有亲和力。在12个月随访之后，效果仍维持得很好。
图5：A.注射前；B.注射后即刻；C.注射后12个月
2.形态学数据
随访时间从6个月到24个月，3D数据及形态学测量随访时间为6个月。
平均注射容量为6.32±1.22毫升。明显的容量改变可以在3D照片上观察到（图6）。暖色调区域代表容量增加。相反，冷色调区域代表容量减少。注射后即刻耳廓区域容量增加为7.24±1.51 ml，在6个月之后与术前相比容量增加为5.48±1.22 ml。周围区域术后即刻容积减少为4.82±1.73ml，在6个月之后变为1.56±0.55 ml(表1)。
图6：三维图像（暖色和冷色调的耳区分别表示容积的增加和减少）
A.注射后立即改变容积；B.注射后6个月的容积变化
表1
在注射前, 全耳高为61.12±2.27 mm；耳屏至耳轮宽为22.23±1.70 mm；耳宽为32.02±2.23 mm；耳垂高为17.28±1.91 mm；耳垂宽为18.14±2.05 mm；耳突出度为14.75±2.72 mm；耳上极突出度为14.36±2.15 mm；颅耳角为22.24±4.53°(表2)。
表2
注射后即刻，形态学数据测量如下: 全耳高为61.78±2.67 mm；耳屏至耳轮宽为 25.17±1.62 mm；耳宽为 32.49±2.43 mm；耳垂高为 17.77±2.12 mm；耳垂宽为 20.33±2.51 mm；耳突出度为 26.26±2.94 mm；耳上极突出度为 23.77±2.33 mm；颅耳角为 65.90±5.38°。
在以上数据中，耳屏耳轮宽、耳垂宽、耳突出度、耳上极突出度、颅耳角和术前相比具有显著性差异(p‹0.05)。耳突出度、耳上极突出度、颅耳角的增加意味着耳廓的外展程度增加，包括耳廓的上部和中间部分。此外，耳屏耳轮款、耳垂宽的增加显示了外耳廓整体宽度的增加，由于透明质酸支撑起了耳甲。
6个月后，填充剂部分吸收，但效果仍然保持。耳突出度为 22.51±2.68 mm；耳上极突出度为 20.08±2.19 mm；颅耳角为 49.18±4.74°。耳廓的外展程度略有回缩，但和术前相比仍具有显著性差异。
3.不良反应
在所有患者中，2例单侧局部肿胀在1个月内发生，在口服糖皮质激素及抗生素后，症状得到缓解并未再复发。5例患者在术后早期主诉局部疼痛感较强，在口服止疼药后缓解。没有其他严重并发症发生。
耳朵是人类外貌的一个重要特征。合适的耳朵形状和突出程度使容貌看起来更有吸引力。几项研究讨论了理想的外耳形态。Niels Christian Pausch 等的研究模拟了从锐角到钝角不同程度的耳突出度。男性评估者选择42°(女性模特)/52°(男性模特)作为从吸引人到不吸引人的转折。女性评价者则选择了36°(女性模特)/48°(男性模特)。正常耳突出度为1.5 ~ 2.0 cm。如果距离为>2.5 cm，则定义为招风耳。R. da Silva Freitas等报道，招风耳的平均颅耳角为47.7°，正常耳的平均颅耳角为31.1°。此外，招风耳具有结构上的畸形，包括对耳轮的折叠不足和耳甲深大。
贴面耳是招风耳的对立面。在某些情况下，这是先天性的，但有时是由于过度矫正招风耳造成的。在西方国家，突出的耳朵并不被社会所接受。然而，在东方国家，许多人接受和喜欢突出的耳朵，并寻求手术治疗来增加耳突出度。突出的耳朵被认为是可爱和年轻的。
经注射后，耳突出度和颅耳角明显增大。耳基底的填充不仅增加了耳的突出度，而且补充了后颞区的容量不足。它恢复了年轻的颅面结构，使面部轮廓更为流畅。另外，耳廓基底部的突出使面部轮廓的最外侧点从颧弓向耳廓转变，增加了外轮廓的宽度，在视觉上使面部更瘦更小。通过这种视觉效果，长脸也看起来缩短了。
作者还发现了一个有趣的现象，耳基底的抬高不仅纠正了贴面耳畸形，而且具有面部年轻化的效果。一方面，具有适当突出度的耳朵看起来更接近儿童。另一方面，它也起到了提拉的效果。在2D照片上，作者观察到颞下颌区域的面部轮廓得到改善。在3D图像上，耳前区、侧颞区和侧颊区容积减少。这一结果表明，这些区域在耳基底填充后被提拉收紧。随访6个月后，此效果减弱，但仍存在。
为什么会产生提拉效应?作者认为其中一个原因是深层填充物为韧带提供了支持。耳周围存在一定的韧带和筋膜，包括耳腮腺筋膜、颈阔肌耳韧带、腮腺咬肌筋膜和腮腺皮肤韧带。在软组织间隙的基础上，收紧松弛的韧带，向上提拉SMAS和皮下层，因此产生了面部年轻化效果（图6蓝色代表了面部提升的程度）。
与外科手术相比，透明质酸注射几乎没有恢复期，创伤小。另一个优点是，当透明质酸被部分吸收后，可以进行补充注射，以保持耳廓的突出度和形状。如果患者对注射后的形状不满意，可以使用透明质酸酶轻松溶解。可能发生的最严重的并发症是血管栓塞。耳周主要血管包括耳后动脉、颞浅动脉及其分支。这些血管分布于耳廓前、耳廓后和耳廓皮下。耳基底深部缺乏血管，是较为安全的注射区域。在作者的研究中发生的另一个并发症是迟发性肿胀。这个问题可能与细菌生物膜有关。为了避免这一问题，在注射过程中应进行彻底消毒和严格的无菌操作。
本研究仍存在一定局限性，缺乏长周期随访的三维图像和形态学数据，耳基底注射面部提拉效果的详细机制有待通过解剖学研究进一步研究。
结论
耳廓在面部轮廓中是重要的一部分。在亚洲国家，人们不喜欢贴面耳。据文献报道，有多种手术方法可以矫正贴面耳，但没有提到注射方法。作者推荐透明质酸注射技术。单侧耳基底注射4 ~ 8 ml HA后，耳突出度明显增加，24个月后维持良好。注射治疗具有微创性，疼痛小，无恢复期的优点。注射后未发生严重并发症。此外，注射还具有提拉面部的效果，使面部轮廓看起来更纤瘦、紧致。
参考文献
1.Xiong, Z., Jiang, Z., Bai, Y., Liang, M., Jiang, W., & Liu, K. (2023). Hyaluronic acid injection in the auricular base for the aesthetic correction of lying ears: A retrospective study. Chinese Journal of Plastic and Reconstructive Surgery. https://doi.org/10.1016/j.cjprs.2023.02.004
（来源：肉毒毒素btxa公众号）
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